7月に開催された介護給付費分科会のポイントを整理

みなさん、こんにちは。

今回も先月に続き、7月に開催された”介護給付費分科会”で挙げられた論点のうち、多くの事業者様に関連するであろう2つのサービスについてまとめました。

 

まず、居宅介護支援事業についてです。

【論点】(2017年7月5日・20日介護給付費分科会資料より抜粋)

〇 居宅介護支援事業所における人材育成の取組を促進する観点から、居宅介護支援事業所の管理者のあり方についてどのように考えるか

〇 公正中立なケアマネジメントを確保する観点から、特定事業所集中減算のあり方や利用者やその家族に対する説明・同意プロセス等についてどう考えるか

〇 退院後に円滑に必要な居宅サービスを受けられるようにするために、入院時を含めた医療機関と居宅介護支援事業所との更なる連携に向けた取り組みについてどう考えるか

〇 末期の悪性腫瘍の患者に係るケアマネジメントについてどう考えるか

 

今回は、2番目の論点、「公正中立なケアマネジメント」について確認してまいります。

2016年3月、会計検査院より 「個々の利用者の人格を尊重し、利用者の立場に立って居宅サービス計画を作成した結果として集中割合が高くなる場合があることなどを踏まえると、ケアマネジメントの公正・中立を確保するための制度としての有効性について疑問がある。」

「ケアマネジメントの公正・中立を確保するという所期の目的からみて、必ずしも合理的で有効な施策であるとは考えられず、むしろ一部の支援事業所においては、集中割合の調整を行うなどの弊害を生じさせる要因となっていると考えられる」との指摘を受けて以降、にわかに注目される事となった特定集中減算。

次年度の改正において本スキームの変更に手が加えられるであろうことは間違いなく、先日の介護給付費分科会においても活発な議論が行われたようです。

「思い切って廃止すべき」という意見もあれば、やはり何らかの歯止めが必要、という観点から「利用者を含めたカンファレンスが適切に行われ、他職種協働が担保されている場合などは減算の対象から外してはどうか」 「地域に事業所が少ないサービスと医療系のサービスは除外すべき」 「サービスごとに細かく集中割合を設定してはどうか」等の意見も出ている状況で、最終的にどのような着地になるのか、事業者としては注目しておきたいところです。

また、本テーマとも一部重複する形で同時に議論が進められている、 ”サービス付き高齢者向住宅や住宅型有料老人ホームで暮らす高齢者向介護サービスの囲い込み問題”。通常の住宅で生活している要介護1、要介護2の高齢者と比較した場合、住宅型有料老人ホームやサービス付き高齢者向住宅に居住する同認定レベルの高齢者の方が、区分限度支給額に対して圧倒的に高い単位数を消化している、という指摘が大阪府の報告書にてなされたことは、記憶に新しいところです。

それらの改善策の一つとして新たに議論の俎上にあげられたのが 「集合住宅減算(仮称)」。訪問介護や通所介護等のサービスで運用されているものと同種の内容を居宅介護支援事業にも入れていこう、ということのようですが、本スキームを導入する”理”はよく理解できるものの、果たしてこのスキームの導入が前述の”囲い込み”問題の解消にどれだけ貢献できるか、については、未知数だと言えるのではないでしょうか(何もやらないよりマシ?)。

 

次に、訪問介護の論点についてです。

【論点】(2017年7月5日介護給付費分科会資料より抜粋)

〇 生活援助を中心に訪問介護を行う場合の人員基準及び報酬について、要介護者に対する生活援助の意義を踏まえ、どう考えるか

〇 「生活援助」のみの利用状況については月31回以上の利用者が一定程度いる中で、身体介護も含めた訪問介護の報酬のあり方について、どう考えるか

〇 集合住宅におけるサービス提供の適正化について、どう考えるか

〇 主として身体介護を行う者と生活援助を行う者の役割分担を進めていくことが重要との意見がある中で、サービス提供責任者の役割や任用要件について、どう考えるか

〇 身体介護における自立生活支援のための見守り的援助について、どう考えるか。また、生活機能向上連携加算の取得状況を踏まえ、リハビリテーション専門職の意見を踏まえた訪問介護の実施について、どう考えるか

ここでは、はじめの2つの論点内容について確認します。

(その1:生活援助を中心に訪問介護を行う場合の人員基準及び報酬について)

「体力的な都合等で身体介護は難しいが生活援助ならできるという介護人材も存在し、その人材の活用を図るべき」 「生活援助の人員基準の緩和を行い、介護専門職と生活援助を中心に実施する人材の役割分担を図ることが重要」との意見が出る一方で、「生活援助の人員基準を緩和すれば、サービスの質の低下が懸念されることや、介護報酬の引き下げにより、介護人材の処遇が悪化し、人材確保がより困難になり、サービスの安定的な供給ができなくなる可能性がある」 「地域によっては生活援助を中心にサービス提供を行う訪問介護事業者の退出につながり、サービスの利用が困難になることが懸念される」等、慎重派の意見も根強く残る本テーマ。

「財政面から見ても変革止む無し」という方向に向かう可能性が高い(私見)と思われる中、慎重派の方が指摘している懸念点について、どれだけ包含できるか?が最終的な着地を構成する上での焦点になると思われます。

(その2:生活援助のみの利用状況について)

平成29年6月27日に財務省が公表した平成29年度予算執行調査においては、「生活援助」のみの利用状況(平成28年9月)について、一人当たりの平均利用回数は月9回程度になっているようですが、月に31回以上の利用者が6,626人にのぼっているだけでなく、中には月100回を超えて利用されているケースもみられるようです。

確かに「一定の間隔を空ければ1日に複数回所定の報酬を算定可能」とはなっていますが、この仕組みにより ”必要以上のサービス提供を招きやすい構造的な問題” が生じてしまっていることも事実として否めないのではないでしょうか。

具体的な改善の方向性としては、「定期巡回・随時対応型訪問介護看護」とのバランスも踏まえ、例えば、1日に算定可能な報酬の上限設定など、「身体介護」も含めて訪問介護の報酬のあり方が問われることになりそうです。

上記情報はあくまで、「現時点における議論のプロセス」であり、今後、時間の経過とともに、さらに内容が煮詰められたり、あるいは議論の風向きがいきなり転換するような状況も発生するかもしれません。

今後も、有益な情報を入手でき次第、発信してまいります。

 

 

6月に開催された”介護給付費分科会”のポイントを整理

みなさん、こんにちは。

2018年度介護保険法改正・報酬改定の具体的議論が現在進行形で行われている”介護給付費分科会”。2017年4月に本格始動した本会は、5月に2回、6月に2回開催されており、徐々に各サービス・機能ごとに具体的な論点も公示されてきています。

今回は、6月に開催された会で挙げられた論点について内容を確認します。(今回は特に多くの事業者の皆様に関連するであろう2つのテーマを抜粋します。)

 

まず、6月7日に開催された分科会で挙がっていた論点から抜粋します。

【論点】

〇(口腔関係)

介護保険施設における適切な口腔衛生管理の普及、充実を図るため、歯科医師、歯科衛生士の活用や歯科医療との連携についてどのように考えるか。

〇(栄養関係)

施設における栄養管理体制についてどのように考えるか。例えば、

  • 入院率の低下や在宅復帰率の向上に資する栄養ケア・マネジメントの推進
  • 医療・介護の施設間における栄養管理の連携の推進

等を図るための方策として、どのような仕組みが考えられるか。

在宅要介護者の自立支援には低栄養予防が重要であり、低栄養傾向の者も一定数存在する中、通所サービスとして栄養改善サービスを推進するには、どのような仕組みが考えられるか。

(以上、2017年6月7日 介護給付費分科会資料より抜粋)

 

現在、要介護高齢者に対する口腔衛生管理については居宅療養管理指導や口腔機能向上加算(以上、居宅サービス関連)、口腔衛生管理体制加算、衛生管理加算(以上、施設サービス関連)等、栄養管理については「栄養マネジメント加算」 「経口移行加算」 「経口維持加算」 「療養食加算」(以上、施設サービス関連)、「栄養改善加算」 「居宅療養管理指導」(以上、居宅サービス関連)等で評価が行われていますが、要件となる症状や人員基準のハードルの高さ等を背景に、これらの導入が進んでいない、というのが実際のところではないでしょうか。

一方、自立支援という観点から考えると、口腔ケアや栄養管理の重要性については言及するまでもないことは間違いなく、このギャップをどう埋めていくのか?というテーマが、次回の法改正で取り上げられる可能性は高いと思われます(基準緩和?加算額増加?etc)。

特に「通所サービス」という言葉がわざわざ挙げられていることを考えると、通所サービス内における促進を図るため、何らかの方策が打たれる可能性が高い、と考えておいた方がいいのではないでしょうか。

 

では、つぎに通所介護に関する論点です。

【論点】

〇通所介護について利用者の必要な日常生活上の世話及び機能訓練を行うことにより、利用者の社会的孤立感の解消及び心身の機能の維持並びに利用者の家族の身体的及び精神的負担の軽減を図るという機能を踏まえ、サービスの提供実態等の現状、改革工程表、仕事と介護の両立、通所リハビリテーションとの役割分担等の観点も含め、そのサービスのあり方をどのように考えるか。

〇特に、利用者の心身の機能の維持が求められるサービスであることを踏まえ、通所介護における機能訓練のあり方についてどのように考えるか。

(以上、2017年6月21日介護給付費分科会資料より抜粋)

 

まず、1つ目の論点に書かれている内容について3点確認します。

(その1:提供実態について)

本内容に関しては、関連データとして「サービス提供時間」に関する調査結果が挙げられています。そのデータの内容を確認すると、サービス提供時間区分ごとの利用状況については、平成27年度末では7時間以上9時間未満が58%、5時間以上7時間未満が29%、3時間以上5時間未満が12%となっている中、

実際のサービス提供時間をみると、

7時間以上9時間未満は 「7時間以上7時間半未満」が60.9%、5時間以上7時間未満は 「6時間以上6時間半未満」が42.4%、3時間以上5時間未満は 「3時間以上3時間半未満」が82.4%で、各々ピークになっています。

これらの指摘から想像するに、場合によってはサービス提供時間の区分が変わったり、それに比例して報酬単価も変化したり、という可能性も考えられるのではないでしょうか。今すぐどうこう、と言うわけではありませんが、次の視点との連動も含め、事業者としては頭に置いておいた方がよいのではないかと思います。

(その2:仕事と介護の両立)

この内容については、国策的課題である「介護離職ゼロ」を推進する上で、平成27年度改定においては「延長加算の見直し(=介護者の更なる負担軽減や、仕事と介護の両立の観点から、延長加算の対象範囲を最大14時間まで拡大)」等が行われましたが、それらが機能している(=延長加算が数多く取得されている)とは言い難い現状も指摘されており、このあたりのインセンティブ設計に改めて手を加えられる可能性が考えられる点及び、「特に夜間帯のデイサービス提供体制を充実させるため、平成30年度介護報酬改定において夜間帯の加算措置を十分に検討すること(一億総活躍社会の構築に向けた提言(平成29年5月10日自由民主党一億総活躍本部)より抜粋)」という提起も議論の俎上に上がるかもしれないことを認識しておく必要があるでしょう。

(その3:通所リハビリテーションとの役割分担)

本内容については「短時間のリハビリテーションが本来あるべき姿であることから、例えば時間区分を通所介護と通所リハビリテーションで分けるなど、特徴づけを行ってはどうか(社会保障審議会介護保険部会の意見をもとに厚労省加筆)」という趣旨の検討が行われているかと思います(これはどちらかというと、通所リハに変更が反映されるかもしれませんが)。

最後に、2つ目の論点として掲げられている「特に、利用者の心身の機能の維持が求められているサービスであることを踏まえ、通所介護における機能訓練のあり方についてどのように考えるか」という観点についてです。

本観点については、「通所介護事業所間で見ても、リハビリテーション専門職の配置と個別機能訓練加算の算定の有無によって、機能訓練の効果(日常生活自立度の変化)に差が見られた(「通所介護等の今後のあり方に関する調査研究事業(平成29年3月)より抜粋)」という調査結果を背景に、財務省が指摘している「機能訓練加算を取得していない通所介護は減算対象にすべき」という指摘も本格検討される可能性も十分考えられるでしょう。

通所介護事業を経営されている皆様は、これらの情報・視点をしっかり頭に入れておかれることをオススメします。

 

上記情報はあくまで「現時点における議論のプロセス」であり、今後、時間の経過とともに、さらに内容が煮詰められたり、あるいは、議論の風向きがいきなり転換するような状況も発生するかもしれません。

介護経営者としては「こうなりました」という最終的な結論だけでなく、「なぜこのような内容に着地したのか?」という、言葉の裏に潜む意図や背景を温度感も含めて理解する姿勢が重要となってくるのではないでしょうか。

 

5月に開催された”介護給付費分科会”のポイントを整理

みなさん、こんにちは。

2018年度介護保険法改正・報酬改定の本格議論が始まった”介護給付費分科会”。2017年5月にも2度開催され、徐々に各サービス・機能ごとの具体的な論点提示が開始されています。

これらの情報を早めにインプットし、(心構えも含めた)しかるべき準備を行っていくことを目的に、本会で挙げられた論点について内容を確認してまいります。

 

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定期巡回・随時対応型訪問介護看護の論点(※2017年5月12日介護給付費分科会資料より抜粋)

〇 定期巡回・随時対応型訪問介護看護や夜間対応型訪問介護について、請求事業所数や利用者数の現状を踏まえると、更なる普及が課題であると考えられるが、サービス供給量を増やす観点や機能強化・効率化を図る観点から、人員基準や資格要件等のあり方についてどう考えるか。

特に、事業者からは、日中のオペレーターについて兼務を求める要望があるが、経営の効率化を図る観点から、オペレーター等の役割や実態を詳細に調査した上で、ICTの活用等も含めた人員基準や資格要件のあり方について検討してはどうか。

〇 定期巡回・随時対応型訪問介護看護は、そのサービス提供の多くが、集合住宅に居住する利用者に対して行なわれているが、地域全体へ必要なサービスが行き届くようにするためにはどのような方策が考えられるか。

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定期巡回・随時対応型訪問介護看護について、サービスの参入の障壁・課題として、59.8%の事業所が「利用者が集中する時間帯の職員体制の構築」を挙げており、また、オペレーターの基準・兼務要件に対する要望として、72.5%の事業所が「日中においても随時訪問介護員の兼務を認めてほしい」を挙げている中、ICTの有効活用含め、そのような声がどこまで反映される形になるのか。

また、「集合住宅以外へのサービス提供」を更に促進させるために、どこまで具体的な対応(例えば、報酬上の手当etc)が施されるのか。「(採算ラインに乗りずらい、という意味で)そもそもサービスモデルとして無理があるのではないか」という厳しい批判も噴出する中、量的整備の実現に向けて、今後の議論の深化に注目していきたいところです。

 

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小規模多機能型居宅介護と看護小規模多機能型居宅介護の論点(※2017年5月12日介護給付費分科会資料より抜粋)

【共通の論点】

〇 小多機や看多機について、請求事業所数や利用者数の現状を踏まえると、更なる普及が課題であると考えられるが、サービス供給量を増やす観点や機能強化・効率化を図る観点から、人員基準や利用定員等のあり方についてどう考えるか。

〇 小多機や看多機について、看護職員の雇用が難しいという声があるがどう考えるか。

【小規模多機能型居宅介護に関する論点】

〇 小規模多機能型居宅介護事業所に置かれている介護支援専門員以外の介護支援専門員が居宅サービス計画を作成した場合の取扱いについてどう考えるか。

〇 小規模多機能型居宅介護と他のサービスとの併用についてどう考えるか。

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1つ目と2つ目の論点を総合して、「人員基準」については、1人以上とされている看護職員の配置に対する弾力的な運用の検討が有力視されています。デイサービスと同様、病院や診療所、訪問看護ステーションなどと協力して利用者の状態をチェックできるようにしている場合には、基準を満たしているとみなす、等の案が候補として挙がっているようです。

2つ目の論点「居宅のケアマネが小多機の利用者も担当できるようにする」という案については、「利用者や家族の立場からみると(ケアマネが引き続き変わらない、という意味で)安心」 「外部からの確認の目が入るというメリットもある」等に代表される前向きな意見と、「ケアマネジメントが内包されているからこそ、利用者の状態に応じたきめ細かく柔軟なサービスが提供できる」という慎重派の意見が併存しています。

あくまでも私見ながら、「目的達成のために何を為すべきか」という視点に立って考えると、「前向きな意見」に基づいた推進を大前提に、慎重派の意見に基づいた肉付けを行う方向になるのかもしれない、と感じる次第です。

最後の3つ目の論点「他サービスとの併用」については、現行ルールで認められている訪問リハ、訪問看護、居宅療養管理指導、福祉用具貸与の併用以外のサービス併用について検討を進めていく、という内容です。

繰り返しになりますが、「量的整備が促進されるために何をすべきか」という大上段のテーマに基づいてどのような内容に煮詰められていくのか、今後の動きを注視したいところです。

また、番外編として、論点の中に挙げられていませんでしたが、資料の中には「要介護1以上の者を対象に、訪問・通いを中心に、泊りを含めたサービスを柔軟に組み合わせて提供する(介護予防型は設けない)」 「訪問サービスの利用増に対応するため、登録定員の上限を50人に引き上げる」 「登録者3人に対して介護職員1名(以上)を配置する。夜間は2名(以上)を配置する」 「看護職員の配置は必須とせず、訪問看護ステーションの併設を条件とする」 「同一主体であるかどうかを問わず、訪問看護の外付け・内付け(看護小規模多機能)のどちらも可能とする」 「計画作成責任者(ケアマネ)の内付けは現行通りとする」等の新たな基準のもとに展開する小規模多機能型居宅介護の中の親類型「新型多機能サービス」についても言及がなされています。

このような動きがある、ということも、関係各社の皆様は頭に置いておいた方が良いと言えるでしょう。

 

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「認知症施策の推進」に対する論点

〇 利用者の状態に応じた医療ニーズへの対応(医療機関との連携、口腔機能の管理等)、福祉用具の提供など、認知症対応型共同生活介護のサービスのあり方について、どのように考えるか。

〇 認知症対応型通所介護の利用者の状態を踏まえたサービスのあり方について、地域密着型通所介護との役割分担等を含め、どのように考えるか。

〇 認知症高齢者が今後も増加する見込みである中、認知症に関連する加算のあり方についてどのように考えるか。

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1つ目の論点、特に「医療ニーズへの対応」について、「認知症対応型共同生活介護から退去の判断に至った背景では、”医療ニーズの増加”が最も多く、入居後の状態像の変化に応じた医療ニーズの対応の可否については、”胃ろう・経管栄養”について対応不可と回答している事業所が多い」という実情を踏まえ、何らかの対応策が示される可能性が高いと思われます。

2つ目の論点については、1つの検証結果として、「日常生活自立度別の割合はそれぞれ地域密着型通所介護ではⅡbが30.6%、認知症対応型通所介護ではⅢaが33.3%で最も高い割合となっているなど、認知症対応型通所介護の利用者の方は日常生活自立度が重度である方の割合が高い」というデータが挙げられています。

これらのデータを踏まえ、どのような役割分担を進めていくのか?(例えば、認知症デイはⅢa以上とか?)

3つ目の論点については、前回の改定において通所介護や特定施設入居者生活介護等、認知症高齢者を一定程度受け入れ、必要な体制を確保している事業所への評価(認知症加算・認知症専門ケア加算)を創設したこと等を背景に、今後、認知症高齢者の増加が見込まれる中で、各サービスにどのような「認知症対応」のキーワードを埋め込んでいくのか?について、前向きな検討が加えられていく、と理解して差し支えないでしょう。

 

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上記情報はあくまで「現時点における議論のプロセス」であり、今後、時間の経過とともに、さらに内容が煮詰められたり、あるいは、場合によっては議論の風向きがいきなり転換するような状況も発生するかもしれません。

介護経営者としては「こうなりました」という最終的な結論だけでなく、「なぜこのような内容に着地したのか?」という、言葉の裏に潜む意図や背景を温度間も含めて理解する姿勢が重要となってくるのではないでしょうか。

そのためにも早め早めの情報をキャッチアップし、頭の中で”PDCA”を回しておくことが重要だと思われます。

「もし上記が実行された場合、自社にはどのような影響が出てくるか?」 「それら想定される影響に対し、どのような対応を行うことが最適なのか?」幹部育成の視点も含め、そのような議論を社内で始められることをお勧めする次第です。

今後も、有益な情報を入手でき次第、どんどん発信してまいります。

 

 

 

よしだ労務管理事務所

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